CryoPen, un’opportunità per ogni veterinario

La breve storia della criochirurgia

L’effetto del freddo e del congelamento sui tessuti era noto storicamente, James Arnott fu considerato il “padre della criochirurgia, poiché fu il primo, nella metà dell’800, ad usare l’effetto distruttivo del congelamento per trattare il cancro. Ma è solo a partire dagli anni sessanta del secolo scorso che nasce la criochirurgia oncologica, ufficialmente riconosciuta in campo umano. La criochirurgia usa temperature estremamente basse per distruggere tessuti anormali o malati.

La rivoluzione CryoPen

La CryoPen è uno strumento altamente maneggevole, con impugnatura simile ad una grossa penna, che comprende un set di puntali per l’erogazione accurata del freddo, rapida efficace ed indolore; utilizza cartucce di N2O da 8G o da 16 G. Risulta molto efficacie in umana per il trattamento di verruche, cheratosi attiniche, lentigo simplex, condilomi acuminati, molluschi contagiosi, fibromi penduli, nevi, carcinomi baso cellulari. In dermatologia umana e veterinaria la CryoPen è oggi largamente impiegata per numerosi motivi:

• non richiede solitamente anestesia
• è poco dolorosa, non determina solitamente la comparsa di cicatrici
• non richiede medicazioni difficoltose né lunghi periodi di recupero dopo i trattamenti

Meccanismo d’azione del freddo sui tessuti

La crioterapia coinvolge, congelandole, direttamente le lesioni in situ, produce la necrosi coagulativa favorendo la formazione di un massa fibrotica contratta.
A temperature inferiori ai -20°C la maggioranza delle cellule muoiono come diretta conseguenza di un congelamento interno, secondariamente per trombosi vascolare, o per esposizione a elettroliti concentrati. Reports sperimentali e clinici, mostrano che sono necessarie temperature di -40°C, -50°C per produrre la morte di certi tipi di cellule.
La crioterapia distrugge i tumori in modo non selettivo nei tessuti. Mentre i tessuti molli e ghiandolari sono sensibili al congelamento, il tessuto osseo, le guaine tendinee e nervose, e la parete dei grossi vasi sono molto resistenti.
L’effetto letale sul tessuto trattato dipende da alcuni fattori:

• Il tipo di cellula sottoposta a congelamento
• La durata del congelamento
• La temperatura finale raggiunta (almeno -20°)
• La durata dello scongelamento
• La ripetizione del ciclo congelamento / scongelamento

I danni cellulari diretti sono la conseguenza degli effetti fisico-chimici della formazione di ghiaccio in sede intra ed extra cellulare, della disidratazione intracellulare osmotica, dei cambiamenti soluto-solvente, della formazione di cristalli intracellulari, della disidratazione e successiva reidratazione massiva con conseguente rottura esplosiva delle cellule.
Si distinguono delle aree principali di congelamento in relazione alla posizione della criosonda, ovvero un’area vicino alla criosonda, una nel mezzo della palla di ghiaccio e poi quella periferica alla palla di ghiaccio.
La prima area è caratterizzata da congelamento rapido con formazione di ghiaccio intra cellulare, quella intermedia da formazione di ghiaccio intra ed extra cellulare, mentre nella zona periferica si verificano: disidratazione cellulare, iper distensione e trombosi vascolare. Durante il congelamento del tessuto i vasi maggiori sono invece protetti dal torrente circolatorio (heat sink effect).
I vantaggi della criochirurgia sono quelli di trattare lesioni ampie senza necessità di chirurgia plastica, operando una distruzione selettiva con minimo danno, permette di trattare pazienti anziani o defedati. Può essere inoltre impiegata per il trattamento palliativo di alcune neoplasie, o cito-riduttivo prima di procedere con la chirurgia.
È inoltre stato segnalato, in campo umano, un effetto immuno-terapico nel caso di trattamento di neoplasie maligne ovvero la distruzione cellulare operata dal congelamento induce la liberazione di antigeni e citochine derivanti da cellule neoplastiche che favorisce una risposta immunitaria cellulo mediata su localizzazioni secondarie della stessa neoplasia (crioimmunologia). Fino ad alcuni anni fa la criochirurgia necessitava di apparecchiature ingombranti e costose per le quali si richiedeva un adeguato training e specializzazione del chirurgo. La cryopen rappresenta oggi la reinvenzione della criochirurgia per le sue applicazioni molteplici in dermatologia e oculistica veterinaria.

Aspetti tecnici nell’uso della Cryopen

La curva di apprendimento è molto rapida, il trattamento è veloce ed indolore. La cryopen può essere usata con tecnica spray o per contatto. In tutti i casi valgono considerazioni importanti circa il diametro della punta da usare, la distanza dal tessuto da trattare e la durata dell’applicazione. La scelta della punta è molto importante per trattare in modo adeguato la massa per dimensione e profondità, ad esempio la punta bianca permette di raggiungere una ampiezza di 2-8 mm ed una profondità massima di 4 mm, mentre quella gialla permette di trattare un’ampiezza di 7-20 mm con una profondità di 6 mm. La distanza è un altro parametro molto importante, più si è vicini al tessuto, più si ottiene in profondità un’emisfera di ghiaccio dai contorni precisi e meno si altera il tessuto periferico alla lesione stessa; mentre, più ci si allontana, più l’emisfera tende ad assomigliare morfologicamente alla parte bombata di un cappello di prete rovesciato, in cui la parte che è trattata in profondità è solo quella centrale, mentre il crio-congelamento dell’anello periferico (tipo falda del cappello) avverrà solo in modo molto superficiale.
Un altro aspetto importante è l’inclinazione, inclinando il puntale di 45° si raddoppia la ampiezza della superficie trattata.
La durata dell’applicazione è in funzione della dimensione della lesione che vogliamo trattare ad esempio un emangioma di 2-3 mm richiede un tempo di applicazione di 5-10 secondi. La cronecrosi effettiva (morte cellulare per congelamento) si ottiene a -27°. Il monossido di azoto utilizzato da Cryopen abbassa la temperatura a -89° non appena l’ugello viene attivato. Le temperature di -40-60° vengono raggiunte nel tessuto trattato molto rapidamente. In linea generale si considera che la capacità di congelamento sia di 1 mm circa di spessore del tessuto ogni 5 secondi di azione.
E’ molto importante ricordare che è necessario effettuare la ripetizione del trattamento durante la seduta di applicazione (2-3 cicli di congelamento e scongelamento).
Il controllo va programmato a 2-4 settimane ed in base al risultato post chirurgico è possibile effettuare una ripetizione del trattamento fino ad ottenere la cicatrizzazione ottimale. Gli effetti collaterali che si possono osservare in seguito all’applicazione della Cryopen sono un moderato gonfiore ed edema dei tessuti trattati, eritema della parte, a volte possono formarsi anche piccole bolle sieroematiche che scompaionoin 24-72 ore. Come conseguenza della crioterapia può verificarsi la depigmentazione della cute e del pelo che può essere transitoria o permanente.
La Criochirurgia in veterinaria può essere utilizzata molto efficacemente per il trattamento della Cheratosi attinica, del Carcinoma in situ, per le neoplasie palpebrali ed il trattamento di distichiasi semplici o moderate. Le fistole perianali traggono giovamento dalla crioterapia con formazione di tessuto di granulazione. I tumori del cavo orale o rettali possono essere trattati con successo. La dermatite acrale da leccamento od il granuloma acrale da leccamento possono essere trattati stimolando la cicatrizzazione dei tessuti. Fra le neoplasie cutanee più frequentemente trattate vi sono iperplasia ed adenomi sebacei, emangiomi, fibromi penduli, papillomi virali. Vi è inoltre un interessante impiego oculistico della Cryopen, oltre alla distichiasi, possono essere trattate neoplasie di gh. Meibomio, il carcinoma squamoso palpebrale o congiuntivale. In occhi non visuali può essere eseguita la crioablazione dei corpi ciliari in corso di glaucoma ed anche la crioablazione di melanocitomi episclerali localizzati.

Vantaggi e svantaggi della Cryopen nella chirurgia palpebrale

La palpebra del cane contiene un tessuto fibroso resistente alla crio-necrosi e si presta bene al trattamento. In alcuni soggetti è possibile eseguire l’intervento con la sola anestesia locale. La neoplasia da asportare viene parzialmente rimossa con forbici e pinzetta ed il materiale campionato è usato per l’esame istologico. La parziale ablazione della massa prima dell’applicazione della crioterapia riduce i tempi chirurgici. Dopo il trattamento crioterapico va segnalato al proprietario l’edema post operatorio e la comprasa di moderate secrezioni congiuntivali. Nei soggetti a palpebra e pelo pigmentato può residuare una depigmentazione dell’area trattata. Va comunque ricordato che la criochirurgia non può sostituire la chirurgia tradizionale, è ottima per neoformazioni di piccola taglia, i tumori cutanei più frequentemente trattati sono l’iperplasia e gli adenomi sebacei. Va sottolineata la controindicazione assoluta per il trattamento dei mastocitomi per l’impossibilità di valutare la radicalità dell’intervento. Per lesioni grandi o infiltrate sono necessarie più sedute e può verificarsi sanguinamento differito per grandi masse.

Redatto da
Dr.ssa Antonella Vercelli
Dipl Ces derm, Des oft